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quarta-feira, 28 de abril de 2010

Evolução Histórica das Políticas de Saúde no Brasil (Parte 1)

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ACURCIO, Francisco de Assis. Evolução Histórica das Políticas de Saúde no Brasil. In: GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO – GHC. Capacitação e atualização para o SUS. 2 ed. Porto Alegre: CIES, outubro de 2009.


Evolução Histórica das Políticas de Saúde no Brasil


O texto objetiva discorrer sobre a evolução das políticas de saúde no Brasil até a constituição do SUS. Para inicio de discussão para melhor compreensão do texto é necessário entendermos o conceito de política publica, Teixeira (1997) conceitua como,

conjunto das diretrizes e referencias ético-legais adotados pelo Estado para fazer frente a um problema que a sociedade lhe apresenta. Em outras palavras, política publica é a resposta que o Estado oferece diante de uma necessidade vivida ou manifestada pela sociedade. Ao responder, o Estado empresta ao problema maior ou menor importância, define seu caráter (social, de saúde, policial, etc.), lança mão de instrumentos para seu equacionamento, definem responsabilidade (Ministérios, Congresso, Judiciário, etc.) e adota, ou não, plano de trabalho ou programas.

As políticas públicas são gestadas e implementadas pelo Estado para o enfrentamento de problemas sociais, entre eles aqueles relacionados a saúde. Para compreensão do processo de implantação da política pública é necessário o entendimento do conceito de ator social “[...] entendido como um coletivo de pessoas ou, no ser extremo, uma personalidade que participa de determinada situação, tem organização minimamente estável, é capaz de intervir nesta situação e tem um projeto” (ACURCIO, 1998). O conceito que devemos entender é o de problema “[...] pode-se entender como problema um necessidade não satisfeita, desde que se tenha consciência desta e o desejo de satisfazê-la”. (ACURCIO, 1998). Cabe observar em determinadas situações, o que é problema pra um ator pode ser oportunidade para outro.
A elaboração, a implementação e os resultados obtidos por determinada política têm estreita relação com a disputa de projetos dos diversos atores sociais interessados nos problemas a serem enfrentados por essa política. Assim, cada ator social ao escolher o problema, delimitá-lo e construir as estratégias de ação a serem desenvolvidas no âmbito institucional, expressa um projeto de política, articulado a determinadas forças sociais.
“A política de Saúde de uma época reflete o momento histórico no qual foi criada, a situação econômica, os avanços do conhecimento cientifico, a capacidade das classes sociais influenciarem a política, etc.”. (CEFOR, [19-?]). O êxito e o grau de implementação de seus projetos dá a dimensão da capacidade de determinados atores/forças sociais influenciarem a política de saúde em um contexto histórico, em deternimento de outros atores e projetos.
Mais do que hospitais, o que se precisa ser assegurado aos cidadãos é a qualidade de vida. Essa é uma das razões pelas quais a existência de um Sistema Público Estatal de atenção a Saúde é importante numa sociedade como a brasileira. Onde temos pelo menos 20% da população vivendo em condições de extrema pobreza, isso em decorrência de um desenvolvimento econômico que produziu umas das mais desiguais distribuições de renda do mundo.
E se pensarmos nas possibilidades de agravamento desse quadro determinadas pelo processo de transformação da economia mundial num futuro próximo, mais importante se configurará a ação do Estado no equacionamento da questão social. Nesse contexto, que características deve ter o Sistema de Saúde para a população brasileira?

- Deve ser acessível a todo cidadão, independentemente de sua capacidade financeira ou de sua forma (ou possibilidade) de inserção no mercado de trabalho;
- Deve ser capaz de responder as exigências postas pela transformação do quadro demográfico e do perfil epidemiológico, garantindo a adequação das ações às demandas postas pelos diferentes quadros sanitários, nas diversas regiões do País;
- Deve ter como objetivo a construção e a preservação da saúde e não apensas a cura da doença;
- Deve operar de modo articulado, sujeito aos mesmos princípios e diretrizes, viabilizando a integralidade dos cuidados com a saúde e oferecendo serviços de boa qualidade;
- Deve para assegurar tudo isso, contar com um processo decisório participativo e submeter-se ao controle dos sujeitos sociais.
Em resumo, acesso universal, integralidade da atenção, ênfase em ações de promoção, descentralização, participação social. Exatamente o que a legislação brasileira em vigor e ainda não implementada propõe para o SUS (BARROS, 1996).
O processo de construção do Sistema Única de Saúde é resultante de um conjunto de embates políticos e ideológicos, travados por diferentes atores sociais ao longo dos anos. Decorrente de concepções diferenciadas, as políticas de saúde e as formas como se organizam os serviços não são frutos apenas do momento atual, ao contrario, têm uma longa trajetória de formulações e lutas. A busca de referências históricas do processo de formulação das políticas de saúde, e da vinculação da saúde com o contexto política mais geral do País, pode contribuir para um melhor entendimento do momento atual e do próprio significado do SUS (CUNHA; CUNHA, 1998)

Nessa perspectiva passamos a discutir alguns aspectos fundamentais da evolução histórica das Políticas de Saúde no Brasil, neste século sintetizados de acordo com o seu período de ocorrência.

A PRIMEIRA REPÚBLICA (1889 – 1930)
Durante a República Velha (1889 – 1930), a cafeicultura era o principal setor da economia, os lucros produzidos pelo café foram parcialmente aplicados nas cidades. Isso favoreceu a industrialização, a expansão das atividades comerciais e o aumento acelerado da população urbana, engrossada pelo fim da escravidão e chegada dos imigrantes no final do século XIX. No que se refere a situação da saúde, as epidemias continuavam a matar grande parte da população, diminuindo o número de pessoas dispostas a vir para o Brasil, diante deste quadro o governo foi obrigado a adotar algumas medidas para melhorar esta situação.
Nesta época Oswaldo Cruz, diretor geral da Saúde Pública do País, implementou progressivamente, instituições públicas de higiene e saúde no Brasil. Em paralelo adotou campanhas para combater as epidemias urbanas e, mais tarde as endemias rurais. A crescente intervenção médica nos espaços urbanos foi recebida com desconfiança e medo pela população. Muitas vezes para haver intervenção e uma área que seria saneada, era necessário o uso de força policial para retirada das pessoas do local.
A policia em muitos momentos agia sem motivos, durante as Campanhas de Vigilância Policial, isso acontecia sob alegação de conter futuras revoltas, sendo também, comumente emprego contra os protestos coletivos, como passeatas e greves. Lembremos da revolta contra a varíola em 1904, a revolta é reprimida pois a questão saúde ainda era concebida como uma questão social. Havendo posteriormente um recuo do governo, revogando a obrigatoriedade da vacina.
A classe dominante era atendida pelos “médicos da família”, profissionais que exerciam a medicina legalmente. A população em geral buscava atendimento filantrópico através de hospitais mantidos pela Igreja e utilizavam à medicina caseira (curandeiros). Em meio a esse cenário e em um processo de modificação da postura liberal do Estado frente à problemática trabalhista e social, surge a Previdência Social no Brasil. Esta é a época também de nascimento da legislação trabalhista.
Em 1923, é promulgada a Lei Eloy Chaves, que para alguns autores pode ser definida, como marco de inicio da Previdência Social no Brasil. No período de 1923 à 1930, surgem as Caixas de Aposentadoria e Pensão – CAPs. Eram organizadas por empresas especificas, sendo financiadas com recursos dos empregados e empregadores. Cabendo ao Estado apenas a resolução de conflitos. Neste modelo a assistência médica é vista com atribuição fundamental do sistema.

A Era Vargas (1930 – 1945)
 A Revolução de 1930 marcou o fim da hegemonia política da classe dominante ligada à exportação do café. Investido na presidência da república pela Revolução de 1930. Getúlio Vargas procurou de imediato levar o Estado do controle político das oligarquias regionais. Para atingir este objetivo, promoveu uma ampla reforma política e administrativa.
A partir de 1937, foi instituída a ditadura do Estado Novo. A Era Vargas foi marcada por centralizar a máquina governamental e também bloquear reivindicações sociais. Para isso recorreu a medidas populistas, pelas quais o Estado se apresentava como tutor da sociedade, provendo o que julgava ser indispensável ao cidadão. As políticas sociais foram a arma utilizada pelo ditador para justificar diante da sociedade o sistema autoritário, atenuado pela “bondade” do presidente.
No plano da política de saúde, pode-se identificar um processo de centralização dos serviços que objetivava dar um caráter nacional a esta política. Nesta época uniformiza-se a estrutura dos departamentos estaduais de saúde do País e houve um relativo avanço da atenção a saúde para o interior com a multiplicação dos serviços de saúde.
Em relação às ações de saúde coletiva, esta é a época do auge do sanitarismo campanhista

[...] no período 38/45, o Departamento Nacional de Saúde é reestruturado e dinamizado, articulando e centralizando as atividades sanitárias em todo País. Em 1942, é criado o Serviço Especial de Saúde Pública – SESP, com atuação voltada para as áreas não cobertas pelos serviços tradicionais (CUNHA; CUNHA, 1998)

Compreendendo a conjuntura de ascendência e hegemonia do Estado Populista observamos a criação dos institutos de seguridade social (Institutos de Aposentadoria e Pensões – IAPs), organizados por categorias profissionais. Diferentemente dos CAPs, a administração dos IAPs era bastante dependente do governo federal. Há uma ampliação da Previdência com a incorporação de novas categorias não cobertas pelas CAPs anteriormente.
A Previdência passa a ser definida enquanto seguro, privilegiando os benefícios e reduzindo a prestação de serviços a saúde.

O período de redemocratização (1945 – 1064)
 Mesmo sob regime democrático, a política populista de Vargas foi mantida. Os presidentes de República continuaram a buscas apoio popular com medidas demagógicas, destinadas mais a firmar sua imagem como “país do povo” do que a resolver de fato os grandes problemas da população. Os movimentos sociais, exigiam que os governantes cumprissem as promessas de melhorar as condições de vida, saúde e de trabalho. Neste contexto, a década de 50 foi marcada por manifestações nacionalistas, que procuravam firmar o País como potencia capaz de alcançar seu próprio desenvolvimento econômico, independente das pressões internacionais e especialmente do imperialismo norte-americano. Ao mesmo tempo, aconteceu grande entrada do capital estrangeiro, modernização econômica e institucional coordenada pelo Estado.
No campo da saúde publica vários órgãos foram criados. Destaca-se a atuação do Serviço Especial de Saúde Pública – SESP, tendo por principal objetivo a assistência médica dos trabalhadores recrutados para auxiliar na produção da borracha na Amazônia e que estavam sujeitos à malária. Criou-se também o Ministério da Saúde, em 1953. As ações na área de saúde se ampliam a ponto de exigir uma estrutura administrativa própria. Nesse período, o Brasil passa a ser influenciado pelas idéias de seguridade social que são amplamente discutidas no cenário internacional ao final da II Guerra Mundial, em contraposição ao conceito de seguro da época anterior.
 Quanto à assistência médica, os principais avanços ficaram por conta da luta dos sindicatos para que todos os IAPs prestassem assistência médica aos seus associados. Em 1960, é aprovada a lei que iguala os direitos de todos os trabalhadores, mas ela não é posta em prática. O próprio movimento sindical não via com bons olhos a unificação dos institutos, pois isso poderia nivelar por baixo a qualidade dos serviços. O período caracteriza-se também pelo investimento na assistência medica hospitalar em detrimento da atenção primaria (centros de saúde) pois aquele era compatível com o crescente desenvolvimento da indústria de equipamentos médicos e da indústria farmacêutica.
Se as condições de vida da maior parte da população não pioraram, a consciência da dureza dessas condições foi se tornando cada vez mais clara no período. Mas a presença da impossibilidade de soluções reais por parte das instituições, essa consciência originou um impasse nas políticas de saúde. Ele foi percebido, como um impasse estrutural, institucional e política. Uma saída histórica para esse impasse foi proposta pelo grande movimento social do inicio dos anos 60 no País, liderado e conduzido pelas elites progressistas que reivindicavam “reforma de base” imediata, entre as quais uma reforma sanitária consistente. Mas a reação política das forças sociais conservadoras levou ao golpe militar.

1 comentários:

Anônimo disse...

Muito bom !

 

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